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1. 응급의료체계 개선을 위한 멀고도 험한 길 - 이형민 회장

▲ 이형민 대한응급의학의사회 회장

응급의학과 교과서의 저자로 유명한 틴티날리(Judith Tintinalli)는 응급의학과가 무엇인가라는 질문에 대해서 ‘모든 환자들에게 모든 치료를 언제 어디서나 제공하는 것’ (Everyone, Everything, Everywhere)라고 답하였다. 

예측이 불가능하고 급박한 상황에서 방문하는 응급환자들을 적절하게 대응하기 위해서는 당연히 언제 어디서나 모든 것이 준비되어 있어야 하는 것이 응급실이고, 이는 모든 나라가 추구하는 이상형으로 대부분의 국민들은 이러한 서비스가 우리나라에서 가능할 것이라 믿고 있다. 하지만 이러한 시스템을 구축하기 위해서는 천문학적인 비용과 인프라가 필요하기 때문에 실제 현실에서는 구현되기가 불가능할 수밖에 없다. 

아이러니하게도 이러한 이상형에 가장 가깝게 다가갔던 나라는 바로 우리나라였으며, 개인적인 생각은 2024 이전을 기준으로 100점 만점에 60~70점 정도는 되었다고 생각한다. 

24시간 365일 문을 여는 응급실이 전국에 400개소가 넘고, 이 모든 응급실에서 언제든 접수가 가능하며 대부분 전문의 진료를 받을 수 있었다. 최소한 대한민국에서 응급실 진료에 대한 이른바 진입장벽이란 없는 것이나 다름이 없다. 어떻게(How)라는 것을 제외하고는 언제(Everytime), 어디서나(Everywhere)라는 2가지는 물리적 해결이 가능했다. 

마지막으로 모든 환자(Everyone)에 모든 치료(Everything)을 제공하는 부분인데, 여기에 대한 정부와 의료계의 입장은 매우 복잡하게 얽혀 있다. 응급환자의 범위를 넓히게 되면 대부분의 환자들이 해당하게 되기에 그에 따르는 인프라는 기하급수적으로 늘어나게 된다. 늘어나는 비용이 감당하기 어렵기 때문에 대부분의 국가에서 응급환자의 범위를 가능한 축소하려 하고 있다. 

병원에서 제공하는 최종치료의 범위 또한 마찬가지이다. 일정한 빈도로 중증환자라도 드문 질환이나 손상에 대해서 모든 병원에서 모든 전문의료진이 24시간 대기하기 위해서는 효율성이 너무나도 떨어지고 비용은 끝없이 상승하게 된다. 

결국은 이러한 일부 최종치료의 인프라는 국가적 차원에서 손해를 감수하면서 일정 범위의 지역 안에서 항상 일정한 수준은 유지해야 하며 적절한 병원간 환자전원 시스템을 구축해야 한다. 

지난 30년간 우리나라의 응급의료체계는 양적인 성장을 목표로 환자들의 이용의 편의성을 중심으로 운영되어 왔다. 그 결과 전세계 어디보다도 낮은 문턱의 응급의료시스템을 구축하게 된 것이다. 

상급종합병원에도 가벼운 감기와 장염 등의 경증질환 환자들이 방문하고, 염좌나 타박상, 열상과 같은 경도의 외상환자들도 아무런 제한이나 거리낌 없이 방문하고 진료를 받는다. 응급상황이 아님에도 단지 외래를 오래 기다리기 싫거나 입원을 하고 싶다는 이유로 응급실을 방문하기도 한다. 연고지 근처 병원으로 옮기고 싶어서 응급실로 사설 구급 이송차를 불러서 오는 환자들도 매일같이 보게 된다. 

최소한 우리나라의 국민들은 개인의원에 한 두 번 가도 낫지 않으면 당연히 큰 병원을 가야 한다고 생각하고, 외래진료가 불가능할 경우 기다릴 필요 없는 응급실을 가도 된다고 생각한다. 비록 그 증상이나 손상이 경미해도 참거나 기다린다는 개념 자체가 아예 없었다. 

응급의료 또한 응급환자를 위한 양보의 개념이 아닌 내가 의료보험료를 내었으니 당연히 받아야 할 서비스로 인식하고 편의를 위해 일부 과도하게 이용해 왔다. 

대부분의 선진국들은 응급의료의 이용이 매우 불편하고, 이용에 제약이 있다. 이른바 비용의 장벽 혹은 제도적 장벽을 마련하여 수요 자체를 억제하는데 주력하고 있다. 이는 한정적인 자원을 최대한 응급환자에 집중하기 위한 어쩔 수 없는 선택이다. 

그러나 우리나라는 정부는 눈치를 보느라 지난 세월 동안 제대로 된 장벽을 세우지 못했고 그 결과는 지금처럼 혼란스러운 해결이 불가능한 응급의료체계의 구조적 문제들만 남게 되었다. 

이제 우리나라는 선택의 기로에 서 있다. 전공의 사직 이후 상급병원의 응급실 내원환자수가 줄어들고 중증환자의 최종치료 인프라는 감소하였으며, 환자들은 일부 2차 종합병원으로 밀려나고 있다. 

숫자만을 본다면 정부에서 말하는 중증환자 중심의 상급병원 구조전환처럼 보일 수 있겠지만 내부를 들여다보면 중증환자나 최종치료 환자의 수용은 더욱 어려워지고 경증환자는 거절하지 못하는 과거의 악순환이 거듭되고 있다. 

정말로 정부에서 원하는 응급의료체계가 모두가 언제나 편하게 이용하는 응급실을 만드는 것인지 아니면 정말로 중증의 응급환자들만 응급실 진료가 가능한 시스템을 구축하는 것인지 먼저 결정해야 한다. 이러한 목표가 먼저 설정되어야 구체적인 정책과 대안이 마련될 수 있는 것이다. 

단순히 응급실 뺑뺑이를 없애자고 말할 것이 아니라 최종치료 인프라를 어떻게 구축할 것인가를 말해야 한다. 이른 바 돈이 안되고 가끔 발생하는 중증질환이나 중증외상에 대하여 정부가 얼만큼의 지원의지를 가지고 있는가 또는 얼만큼의 인프라를 구축하고 유지할 것인가 먼저 밝혀야 한다. 나아갈 방향이나 최종적인 목표제시 없이 정치적인 인기에 편승한 단기간의 미숙한 정책들로는 의료의 개혁은 불가능할 것이다.

만약 모두가 편하게 적은 비용으로 모든 1차진료를 포함해서 다 해주는 응급실을 만드는 것이 우리나라의 응급의료 정책방향이라고 사회적 합의를 통해 결정한다면 우리는 박수치고 찬성할 수 있다. 그에 따른 인프라와 정책들은 그 목표에 맞게 만들어내면 될 것이다. 

하지만 선택적인 응급의료를 제공하겠다고 한다면, 먼저 솔직하게 국민들에게 이해와 협조를 요청해야 할 것이다. 비용의 장벽과 법적, 정책적 장벽을 구축하고 이에 따른 환자들의 불편에 대하여 현장의 의료진을 총알받이로 전면에 세울 일이 아니라 정부가 나서서 먼저 설득해야 할 것이다. 

먼저, 우리가 만들어 갈 응급의료체계의 목표가 어디인지 설정하자. 시험을 볼 때 90점을 맞기 위한 공부와 100점을 맞기 위한 공부는 기본부터 다르다. 

세계에서 제일 우수하던 우리나라의 응급의료체계는 지금은 낙제를 걱정하는 수준까지 후퇴하였다. 일단은 낙제를 면하는 것이 급선무라면, 그 다음으로 최종적인 폭표점수가 80점이 될지 90점이 될지 결정해야 할 것이다. 

차기 정부가 안이한 현실인식으로 지금까지 처럼만 하려고 한다면 낙제를 면하기 어려울 것이 분명하다. 그 정도의 소극적인 인식과 행동으로는 응급의료체계의 발전과 개선은 아예 불가능하다. 응급의료에 대한 정책우선순위의 상승과 현장전문가들과의 적극적인 의사소통을 바탕으로 정책당국의 긍정적이고 전향적인 변화가 반드시 필요하다. 

응급의료의 위기는 이미 오래 전부터 이어져왔던 문제들이고 새로 발생한 일시적 문제가 아니다. 우리는 이런 문제들의 해결을 위해서는 △응급실 과밀화문제 △취약지와 최종치료 인프라개선 △응급의료진의 법적 위험성 감소라는 3가지 기본적인 문제들에 대한 해결책이 선행되어야 한다고 지속적으로 주장해 왔다. 

‘응급실뻉뺑이’ 같은 자극적인 단어로 의료진을 비난하고 선동할 것이 아니라 기본적인 문제들을 먼저 해결하고, 적극적인 의사소통을 통하여 현장의 전문의들이 동의하는 정책을 만드는 것만이 느리지만 확실한 해결의 방법이다. ▣